患者__，因__(说明具体请假原因)需请假外出，保证__年_月_日_时准时回归病房。并同意：
1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;
2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等;
3、外出期间不做违法乱纪之事;
4、超时未归，或发生2、3条的行为，科室有权开除出院;
5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负医学，教育网收集整理;
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。
7、凡病情危重者一律不得请假。
同意上述约定，请签字：__
有效联系电话：
请假时间__年_月_日
准假医师签字：